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Justizze. Art. 6 LAMal

Tribunal fédéral

Affiliation d'office refusée lors d'un changement d'assureur sans interruption de couverture (art. 6 al. 2 et art. 7 LAMal)

BGE / ATF / DTF
ATF 128 V 263 · BGE 128 V 263 · DTF 128 V 263
Date
15.07.2002
Numéro de dossier
BGE 128 V 263
Cour
CH_BGE_007
Issue
Renvoi

Normes déterminantes

Art. 6 LAMal Art. 7 LAMal

Résumé

La Caisse-maladie et accident Futura conteste une décision d'affiliation d'office prononcée par le Service de l'assurance-maladie du canton de Genève concernant des requérants d'asile assistés. Ces assurés étaient précédemment couverts par un contrat-cadre conclu entre l'Hospice général et la caisse Concordia, qui a résilié cet accord pour le 31 décembre 2000. Le service cantonal a réparti ces quelque 4500 personnes entre treize caisses actives dans le canton, dont Futura, qui a refusé d'accepter les assurés provenant de ce contrat-cadre. L'autorité cantonale a alors ordonné l'affiliation d'office de ces requérants d'asile auprès de Futura à partir du 1er janvier 2001, considérant que ces personnes n'étaient plus couvertes par Concordia après la résiliation du contrat-cadre.

Le Tribunal fédéral des assurances annule la décision d'affiliation d'office et renvoie le dossier à la recourante pour qu'elle statue sur la demande d'affiliation selon la procédure adéquate. La cour constate que la procédure d'affiliation d'office prévue à l'article 6 alinéa 2 LAMal ne peut concerner que les personnes soumises à l'obligation d'assurance qui ne se sont pas assurées ou n'ont pas été assurées par leur représentant légal en temps utile. En l'espèce, les requérants d'asile concernés restaient affiliés auprès de Concordia tant qu'un changement d'assureur conforme aux modalités légales n'était pas intervenu.

La procédure de changement d'assureur régie par l'article 7 LAMal exclut toute interruption de la protection d'assurance. L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection. Le refus opposé par Futura d'accepter ces candidats au changement d'assureur n'entraîne aucune interruption de couverture, car les assurés demeurent affiliés à Concordia jusqu'à ce qu'un nouvel assureur confirme la prise en charge. Dès lors, la condition nécessaire à l'intervention de l'organe de contrôle pour procéder à une affiliation d'office fait défaut.

Le contrat-cadre conclu entre l'Hospice général et Concordia constitue un arrangement administratif pour la gestion d'assurés individuels soumis aux règles de la LAMal, et non un contrat collectif permettant de déroger aux dispositions relatives au changement d'assureur. Ni la qualité des candidats ni la forme particulière de leur assurance initiale ne permettent de justifier une affiliation d'office dans le cadre d'un changement d'assureur. Le service cantonal a outrepassé ses prérogatives en rendant une décision contre un assureur plutôt qu'envers des personnes tenues de s'assurer qui refuseraient de l'être.

Aucun frais de justice n'est exigé du canton de Genève agissant en qualité d'organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie conformément à l'article 6 LAMal. Aucune dépense n'est allouée aux parties, celles-ci ayant agi en qualité d'organismes chargés de tâches de droit public.

Regeste

Art. 6 Abs. 2 KVG; Art. 5 VwVG. Eine vom kantonalen Kontrollorgan der Krankenversicherung gestützt auf Art. 6 Abs. 2 KVG erlassene Zuweisungsverfügung ist letztinstanzlich mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht anfechtbar. Art. 6 Abs. 2 und Art. 7 KVG. - Das Zuweisungsverfahren nach Art. 6 Abs. 2 KVG kann nur dem Versicherungsobligatorium unterstellte Personen betreffen, welche sich nicht rechtzeitig versichern liessen oder von ihrem gesetzlichen Vertreter nicht rechtzeitig versichert worden sind. - Das Verfahren des Kassenwechsels kann auf keinen Fall zu einer - auch nur kurzfristigen - Unterbrechung des Versicherungsschutzes führen. - Verhältnis zwischen Art. 6 Abs. 2 und Art. 7 KVG. Das Kontrollorgan der Krankenversicherung kann einem Versicherer keine Beitrittskandidaten zuweisen, welche dieser nicht aufzunehmen bereit ist (in casu: betreute Asylbewerber, welche sich im Kanton Genf aufhalten), wenn diese schon bei einer andern Krankenkasse versichert sind. Art. 156 Abs. 2 OG; Art. 6 KVG. Vom kantonalen Kontrollorgan der Krankenversicherung können grundsätzlich keine Gerichtskosten verlangt werden. Regeste Art. 6 al. 2 LAMal; art. 5 PA. Une décision d'affiliation d'office rendue par l'organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie en vertu de l'art. 6 al. 2 LAMal est susceptible, en dernière instance, d'un recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances. Art. 6 al. 2 et art. 7 LAMal. - La procédure d'affiliation d'office de l'art. 6 al. 2 LAMal ne peut concerner que les personnes soumises à l'obligation d'assurance qui ne se sont pas assurées ou qui n'ont pas été assurées par leur représentant légal en temps utile. - La procédure de changement d'assureur ne peut amener en aucun cas une interruption, même momentanée, de la protection d'assurance. - Rapport entre les art. 6 al. 2 et 7 LAMal. L'organe de contrôle de l'assurance-maladie ne peut pas affilier d'office à un assureur les candidats à l'assurance que celui-ci refuse d'accepter (in casu: les requérants d'asile assistés séjournant dans le canton de Genève), lorsqu'ils sont déjà assurés par une autre caisse-maladie. Art. 156 al. 2 OJ; art. 6 LAMal. Des frais de justice ne peuvent, en principe, être exigés de l'organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie. Regesto Art. 6 cpv. 2 LAMal; art. 5 PA. Una decisione di affiliazione d'ufficio resa dall'organo cantonale di controllo dell'assicurazione malattia in virtù dell'art. 6 cpv. 2 LAMal è impugnabile, in ultima istanza, mediante ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni. Art. 6 cpv. 2 e art. 7 LAMal. - La procedura di affiliazione d'ufficio di cui all'art. 6 cpv. 2 LAMal può soltanto concernere le persone che soggiacciono all'obbligo di assicurazione e che non si sono assicurate oppure non sono state assicurate dal loro rappresentante legale in tempo utile. - La procedura di cambiamento di assicuratore non può comportare in alcun caso un'interruzione, anche solo momentanea, della protezione assicurativa. - Rapporto tra l'art. 6 cpv. 2 e l'art. 7 LAMal. L'organo di controllo dell'assicurazione malattia non può affiliare d'ufficio a un assicuratore i candidati all'assicurazione che quest'ultimo rifiuta di accettare (in casu: i richiedenti d'asilo assistiti soggiornanti nel Canton Ginevra) se questi sono già assicurati presso un'altra cassa malati. Art. 156 cpv. 2 OG; art. 6 LAMal. Di principio non si possono esigere spese giudiziarie dall'organo di controllo dell'assicurazione malattia.

Décision originale auprès du tribunal ↗

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