Exclusion d'un assuré pour non-paiement des primes interdite malgré refus d'aide sociale (Art. 3 al. 1 et 7 LAMal)
- BGE / ATF / DTF
- ATF 126 V 265 · BGE 126 V 265 · DTF 126 V 265
- Date
- 07.06.2000
- Numéro de dossier
- BGE 126 V 265
- Issue
- Rejeté
Normes déterminantes
Résumé
Un assureur-maladie a exclu un assuré domicilié dans le canton de Vaud de son effectif en raison du non-paiement régulier de ses primes depuis juillet 1994, totalisant plusieurs milliers de francs. Bien que les autorités cantonales vaudoises aient refusé de prendre en charge ces arriérés au motif que l'assuré appartenait à une communauté religieuse devant subvenir aux frais de santé de ses membres, l'assureur a maintenu sa décision de résiliation du contrat. Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a annulé cette exclusion, considérant que l'assureur ne pouvait exclure un membre tant qu'il restait soumis à l'assurance obligatoire. L'assureur a formé un recours administratif devant le Tribunal fédéral des assurances pour faire confirmer la validité de la résiliation.
Le Tribunal fédéral des assurances rejette le recours de l'assureur et confirme l'interdiction d'exclure l'assuré pour défaut de paiement des primes. La cour rappelle que l'article 3 alinéa 1 LAMal institue une obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse, dont le corollaire nécessaire est l'impossibilité pour l'assureur d'exclure un assuré, notamment pour non-paiement des cotisations. Cette règle s'applique indépendamment des statuts internes de l'assureur ou du principe de proportionnalité.
La cour examine ensuite l'article 9 alinéa 4 OAMal, invoqué par l'assureur comme base légale permettant de mettre fin au rapport d'assurance lorsque la poursuite n'aboutit pas et que l'assuré n'est pas soumis à la législation suisse sur l'aide sociale. Elle constate que cette disposition vise uniquement les personnes domiciliées à l'étranger, telles que les travailleurs frontaliers ou détachés, et non les assurés domiciliés en Suisse comme l'intimé. Le fait que les autorités cantonales vaudoises aient refusé de couvrir les arriérés de primes ne modifie pas cette qualification juridique, car l'assuré reste en principe soumis à la législation cantonale sur l'aide sociale.
En conséquence, l'assureur n'avait aucun fondement légal pour exclure l'assuré. Les créances de primes doivent être recouvrées par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par compensation, conformément à l'article 88 alinéa 2 LAMal, et non par une exclusion du système d'assurance obligatoire. La question de la conformité de l'article 9 alinéa 4 OAMal avec la loi est expressément laissée indécise dans cet arrêt, car elle ne concerne pas le cas d'espèce.
Regeste
Art. 3 Abs. 1 und Art. 7 KVG; Art. 9 Abs. 4 KVV: Ausschluss eines Versicherten. - Als Folge des Versicherungsobligatoriums ist der Ausschluss eines Versicherten, insbesondere wegen unterbliebener Beitragszahlung, unzulässig. - Eine Ausnahme von diesem Grundsatz ist in Art. 9 Abs. 4 KVV vorgesehen, wonach ein Versicherer bei nicht der schweizerischen Gesetzgebung über die Sozialhilfe unterstellten Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen das Versicherungsverhältnis beenden kann. Frage der Gesetzmässigkeit dieser Verordnungsbestimmung offen gelassen. Regeste Art. 3 al. 1 et art. 7 LAMal; art. 9 al. 4 OAMal: Exclusion d'un assuré. - L'obligation d'assurance a pour corollaire que l'exclusion d'un assuré, en particulier pour défaut de paiement des cotisations, n'est pas admissible. - Une exception à ce principe est prévue à l'art. 9 al. 4 OAMal selon lequel l'assureur peut, sous certaines conditions, mettre fin au rapport d'assurance dans le cas d'assurés non soumis à la législation suisse sur l'aide sociale. Cette disposition de l'ordonnance est-elle conforme à la loi ? Question laissée indécise. Regesto Art. 3 cpv. 1 e art. 7 LAMal; art. 9 cpv. 4 OAMal: Esclusione di un assicurato. - L'obbligo d'assicurazione ha come corollario che l'esclusione di un assicurato, in particolare per mancato pagamento di contributi, non è ammissibile. - Un'eccezione a questo principio è prevista all'art. 9 cpv. 4 OAMal, giusta il quale l'assicuratore può, a determinate condizioni, sciogliere il rapporto assicurativo nel caso di assicurati cui non è applicabile la legislazione svizzera in materia di assistenza pubblica. Tema della conformità di questo disposto alla legge lasciato insoluto.
Décision originale auprès du tribunal ↗
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