Assuré signe un contrat d'assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie sans déclarer ses douleurs dorsales chroniques : absence de réticence car la maladie ne pouvait raisonnablement pas provoquer une incapacité supérieure à 30 jours (art. 6 al. 1 LCA)

Normes déterminantes

Art. 1b LAMal Art. 4 LCA Art. 6 LCA Art. 7 LCA Art. 63 RJ/FR Art. 67 RJ/FR Art. 68 RJ/FR Art. 77 RJ/FR Art. 7 CPC Art. 243 CPC Art. 247 CPC

Résumé

Un entrepreneur individuel, agissant au nom de sa société de construction, a souscrit une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie auprès d’une compagnie d’assurances. Il a répondu « non » à la question du questionnaire demandant si, parmi les personnes à assurer, certaines souffraient d’une maladie susceptible de provoquer une incapacité de travail de plus de trente jours. Peu après la signature du contrat, il a été victime d’une hernie discale entraînant une longue incapacité de travail. L’assureur a refusé d’indemniser le sinistre, invoquant une réticence lors de la conclusion du contrat, notamment le fait que l’assuré avait déjà souffert de douleurs dorsales chroniques et d’incapacités de travail antérieures. L’assuré a alors introduit une action devant le Tribunal cantonal pour obtenir le paiement des indemnités journalières dues.

Le Tribunal cantonal a partiellement admis la demande de l’assuré. Il a d’abord constaté que, le 18 octobre 2013, date de signature de la proposition d’assurance, l’assuré souffrait effectivement de lombalgies chroniques depuis environ dix ans, avec des épisodes d’incapacité de travail épisodiques de sept à douze jours, dont le dernier s’était produit du 22 septembre au 2 octobre 2013. Cependant, à cette date, aucun diagnostic de hernie discale n’avait été posé ; le rapport médical du 22 septembre 2013 mentionnait une lombosciatalgie droite non déficitaire, traitée par antalgiques et myorelaxants, avec reprise du travail à 100 % douze jours plus tard. Le Tribunal a jugé que, dans ces conditions, l’assuré ne pouvait raisonnablement pas savoir ni présumer que son état de santé était susceptible de provoquer une incapacité de travail supérieure à trente jours, comme le requérait explicitement la question du questionnaire. La réponse « non » était donc conforme à la vérité et ne constituait pas une réticence au sens de l’art. 6 al. 1 LCA. En l’absence de réticence, l’assureur ne pouvait ni résilier le contrat ni refuser l’indemnisation du sinistre survenu à partir du 29 mars 2014. Le Tribunal a ensuite calculé les prestations dues sur la base du contrat, qui prévoit un délai d’attente de 30 jours et une indemnité journalière à 80 % du salaire. Il a retenu 144 indemnités complètes à compter du 28 avril 2014 jusqu’au 18 septembre 2014, puis 22 indemnités à 50 % du 19 septembre au 10 octobre 2014, soit un montant total de CHF 30'914.75. Les intérêts moratoires ont été fixés à 5 % à compter du dépôt de la demande chiffrée le 23 mars 2017, conformément à l’art. 102 CO. L’assureur a également été condamné à payer une indemnité pour les dépens de CHF 3'682.50, plus TVA. Cette décision est notable car elle clarifie la portée objective et subjective de la réticence dans les contrats d’assurance collective, en exigeant une appréciation concrète et fondée sur les faits médicaux connus au moment de la souscription, et non sur une simple connaissance d’antécédents bénins.