Caisse-maladie émet une réserve rétroactive pour réticence : délai respecté car absence de consentement pour l'accès aux données médicales de l'assureur privé (art. 13 al. 1 LPD, art. 84a al. 5 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 13 DSG Art. 84a LAMal Art. 13 LPD

Résumé

Une infirmière a conclu une assurance facultative d'indemnités journalières auprès d'une caisse-maladie (Avenir Assurance) le 13 septembre 2017 sans déclarer son hydrocéphalie diagnostiquée en 2014 et confirmée par IRM en mars 2017. En août 2019, elle a annoncé une incapacité de travail depuis le 16 mars 2019. Après avoir obtenu son consentement le 2 décembre 2019, la caisse-maladie a obtenu son dossier médical auprès de son assureur privé (Mutuel Assurances) et, le 9 janvier 2020, a émis une réserve rétroactive dès le 13 septembre 2017. Le tribunal cantonal a annulé cette réserve, estimant que la caisse-maladie aurait dû connaître les faits dès réception du rapport médical par Mutuel Assurances le 25 octobre 2017. La caisse-maladie a formé un recours devant le Tribunal fédéral.

Le Tribunal fédéral a admis le recours de la caisse-maladie et annulé le jugement cantonal. Il a constaté que, sans le consentement explicite de l’assurée, aucun échange de données médicales n’est autorisé entre une caisse-maladie soumise à la LAMal et un assureur privé soumis à la LCA, même s’ils appartiennent au même groupe d’assureurs et partagent une organisation commune. L’assurée avait certes signé une clause générale de levée du secret en septembre 2017, mais celle-ci ne couvrait que les cas de soupçons de réticence ou de fraude — or aucun tel soupçon n’existait au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15 octobre 2017 le 25 octobre 2017. La caisse-maladie n’avait donc ni eu ni dû avoir connaissance de ce rapport à cette date. Elle n’a pu accéder aux données pertinentes qu’après avoir obtenu le consentement spécifique de l’assurée le 2 décembre 2019, dans le cadre de l’annonce d’incapacité de travail. La réserve émise le 9 janvier 2020 était donc fondée sur une connaissance acquise légalement et dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308), ce qui rend valide la réserve rétroactive dès le 13 septembre 2017. En conséquence, la caisse-maladie n’est pas tenue de verser des indemnités journalières pour l’incapacité de travail survenue à partir du 16 mars 2019. Les normes décisives sont l’art. 13 al. 1 LPD (consentement requis pour le traitement de données personnelles), l’art. 84a al. 5 LAMal (interdiction du transfert de données à un tiers sans consentement), l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (non applicable car Mutuel Assurances n’était pas un organisme d’application de la LAMal), et l’art. 10 LAMal (qui encadre la validité de la réserve). La décision est notable car elle précise strictement les limites de l’imputation de la connaissance entre entités d’un même groupe d’assureurs dans le domaine de la santé, en subordonnant toute transmission de données sensibles au consentement explicite de l’assuré, même en présence d’une organisation commune.

Regeste

Art. 67, 69 und 84a Abs. 5 KVG; Art. 13 Abs. 1 DSG; Frist zur Anbringung eines Krankheitsvorbehalts von Seiten der Krankenversicherung im Falle einer Verletzung der Anzeigepflicht; Zeitpunkt, in dem die Krankenversicherung von gewissen Tatsachen Kenntnis hatte oder Kenntnis gehabt haben müsste; Zurechnung der Kenntnis von Tatsachen, die der privaten Versicherung bekannt sind. Ohne Zustimmung der betroffenen versicherten Person ist ein Informationsaustausch zwischen einer Krankenkasse (Krankentaggeldversicherung nach KVG) und einer privaten Zusatzversicherung - auch wenn beide der gleichen Versicherungsgruppe angehören und über eine gemeinsame Organisation verfügen - nicht erlaubt. Die Krankenversicherung konnte und durfte daher keine Kenntnis haben von der Verletzung der Anzeigepflicht bei Abschluss einer freiwilligen Krankentaggeldversicherung nach KVG, selbst wenn die private Versicherung die nicht angezeigten Tatsachen gekannt hatte (E. 5.3.2-5.3.4). Regeste Art. 67, 69 et 84a al. 5 LAMal; art. 13 al. 1 LPD; délai pour instaurer une réserve par l'assureur-maladie en cas de réticence; moment où l'assureur-maladie a ou aurait dû avoir connaissance de certains faits; imputation de la connaissance de faits connus de l'assureur privé. En l'absence du consentement de l'assuré, un échange d'informations le concernant entre une caisse-maladie (assureur LAMal) et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d'assureurs et disposent d'une organisation commune, n'est pas autorisé. La caisse-maladie n'aurait ainsi pas pu ou dû constater l'existence d'une réticence commise à l'époque de la conclusion du contrat portant sur une assurance facultative d'indemnités journalières LAMal, quand bien même l'assureur privé connaissait les faits non annoncés à l'assureur social (consid. 5.3.2-5.3.4). Regesto Art. 67, 69 e 84a cpv. 5 LAMal; art. 13 cpv. 1 LPD; termine entro il quale l'assicuratore malattie deve stabilire una riserva in caso di reticenza; momento in cui l'assicuratore malattie è o sarebbe dovuto essere a conoscenza di determinati fatti; imputazione della conoscenza di fatti noti all'assicuratore privato. In assenza del consenso dell'assicurato, uno scambio di informazioni che lo riguardano tra una cassa malati (assicuratore LAMal) e un'assicurazione complementare privata - anche se appartengono allo stesso gruppo di assicuratori e dispongono di un'organizzazione comune - non è autorizzato. La cassa malati non avrebbe quindi potuto o dovuto constatare l'esistenza di una reticenza commessa al momento della conclusione del contratto concernente un'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera LAMal, anche se l'assicuratore privato era a conoscenza dei fatti non comunicati all'assicuratore sociale (consid. 5.3.2-5.3.4).

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