Assurée domiciliée à Genève entre en EMS à Zurich: canton de domicile tenu au financement résiduel des soins malgré le séjour extra-cantonal (art. 25a al. 5 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 25a LAMal

Résumé

Le canton de Genève refuse de prendre en charge le financement résiduel des coûts des soins d'une assurée domiciliée à Genève mais séjournant depuis le 10 juillet 2019 dans un établissement médico-social (EMS) situé à U., dans le canton de Zurich. L’assurée introduit un recours contre cette décision devant la Cour de justice du canton de Genève, qui annule la décision du canton et condamne celui-ci à verser la part résiduelle. Le canton de Genève forme un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral pour contester cet arrêt.

Le Tribunal fédéral rejette le recours du canton de Genève.

L’assurée est domiciliée à Genève et y a conservé son domicile civil malgré son entrée le 10 juillet 2019 dans un EMS à U. (canton de Zurich), sans que cela ait entraîné un changement de domicile au sens du droit civil (art. 23 al. 1 CC). Selon l’art. 25a al. 5 LAMal, le canton de domicile est compétent pour fixer et verser le financement résiduel des coûts des soins, et le séjour dans un EMS ne fonde aucune nouvelle compétence. La disponibilité ou non de places dans un EMS du canton de domicile n’affecte pas cette compétence principale, mais seulement le choix des règles applicables pour déterminer le montant du financement résiduel: celles du canton de domicile s’appliquent lorsque des places sont disponibles à proximité, tandis que celles du canton du lieu de l’EMS ne s’appliquent que si aucune place n’est disponible à proximité dans le canton de domicile. Les travaux préparatoires confirment que le législateur a voulu clarifier la compétence du canton de domicile, non la subordonner à une condition de disponibilité préalable de places ni transférer la compétence au canton du lieu de l’EMS. Le canton de Genève ne saurait donc se soustraire à son obligation de financement résiduel sous prétexte que l’assurée a choisi un EMS hors canton ou que des places étaient disponibles à Genève. Le Tribunal fédéral rejette le recours sur la base de l’art. 25a al. 5 LAMal, de ses alinéas 5 et 6, et de la jurisprudence constante relative à la compétence du canton de domicile.

Cette décision précise de façon définitive l’interprétation de l’art. 25a al. 5 LAMal entré en vigueur le 1er janvier 2019, en confirmant que le principe du domicile (Herkunftsprinzip) prime sur le lieu de l’EMS pour la compétence financière, et qu’aucune condition de « demande préalable » ou de « vérification cantonale » n’est requise pour l’application de cette règle.

Regeste

Art. 25a Abs. 5 KVG; Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung; Zuständigkeit für die Restfinanzierung bei einer nicht im Wohnsitzkanton in einem Pflegeheim untergebrachten versicherten Person. Zusammenfassung der Materialien der am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen neuen Fassung von Art. 25a Abs. 5 KVG (E. 6). Verpflichtung des Wohnsitzkantons zur Restfinanzierung der Pflegekosten bei einer versicherten Person, welche sich zu einem Aufenthalt in einem ausserkantonalen Pflegeheim entschieden hat (E. 7.1). Wenn kein Heimplatz in einem in der Nähe gelegenen Pflegeheim im Wohnsitzkanton vorhanden ist, dann richtet sich die Restfinanzierung nach der Regelung des Standortkantons des Pflegeheims; sind solche Plätze verfügbar, so ist die Regelung des Wohnsitzkantons anwendbar (E. 7.2). Regeste Art. 25a al. 5 LAMal; coûts des soins pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; financement résiduel par les cantons lors du séjour d'un assuré dans un établissement médico-social (EMS) situé hors du canton. Examen des travaux préparatoires concernant l'art. 25a al. 5 LAMal entré en vigueur le 1 er janvier 2019 (consid. 6). Obligation du canton de domicile de prendre en charge le financement résiduel des coûts des soins lorsqu'un assuré choisit de séjourner dans un EMS hors du canton (consid. 7.1). Le financement résiduel suit les règles du canton où se situe l'EMS lorsqu'il n'y a pas de place disponible dans un EMS du canton de domicile qui soit situé à proximité et celles du canton de domicile lorsque de telles places sont disponibles (consid. 7.2). Regesto Art. 25a cpv. 5 LAMal; costi delle cure assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; competenza per il finanziamento residuo da parte dei Cantoni in caso di degenza di un assicurato in una casa di cura situata al di fuori del Cantone di domicilio. Sintesi dei lavori preparatori riferiti all'art. 25a cpv. 5 LAMal entrato in vigore il 1° gennaio 2019 (consid. 6). Obbligo del Cantone di domicilio di assumere il finanziamento residuo dei costi delle cure quando un assicurato sceglie la degenza in una casa di cura situata al di fuori del Cantone (consid. 7.1). Il finanziamento residuo sottostà alle regole del Cantone in cui si trova la casa di cura, quando non vi è un posto disponibile in una casa di cura del Cantone di domicilio situata in prossimità; quando tali posti sono disponibili nel Cantone di domicilio, sono applicabili le regole di questo cantone (consid. 7.2).

Décisions apparentées

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