Assuré conteste hausse prime assurance-maladie: présomption d'adéquation non renversée, recours admis (Art. 61 LAMal; Art. 92 OAMal)

Normes déterminantes

Art. 22 LAMal Art. 61 LAMal Art. 89 KVV Art. 92 OAMal

Résumé

Un assuré affilié à Mutuel Assurances avec une franchise annuelle de 1'200 francs conteste devant les tribunaux cantonaux genevois une augmentation de sa prime mensuelle de 200 fr. 10 à 218 fr. dès le 1er janvier 2001. Après plusieurs annulations de jugements cantonaux par le Tribunal fédéral des assurances, le Tribunal cantonal des assurances sociales admet finalement le recours de l'assuré et annule l'augmentation de prime pour l'année 2001, estimant que celle-ci n'avait pas été justifiée à satisfaction de droit. La caisse maladie forme alors un recours en matière de droit public contre ce jugement cantonal, tandis que l'Office fédéral de la santé publique propose l'admission du recours.

Le Tribunal fédéral admet le recours de la caisse maladie et annule le jugement cantonal qui avait invalidé l'augmentation de prime notifiée à l'assuré pour l'année 2001.

La décision repose sur la présomption d'adéquation des primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique conformément à l'article 61 alinéa 5 LAMal et à l'article 92 alinéa 1 OAMal. Cette approbation ayant un effet constitutif, l'assuré ne peut renverser cette présomption qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la simple vraisemblance prépondérante étant insuffisante en la matière. Le juge doit faire preuve d'une grande retenue et ne remettre en cause la validité d'une prime qu'en cas de grave irrégularité entraînant une modification sensible du montant.

En l'espèce, l'assuré n'a pas établi à satisfaction de droit la non-conformité au droit fédéral de la prime litigieuse. Les frais administratifs de la recourante, s'élevant à 8,2 % en 2000 et 6,9 % en 2001, se situaient seulement légèrement au-dessus de la moyenne générale des assureurs (6,1 %) sans dépasser toute mesure raisonnable. Aucun élément probant suffisant ne démontrait que la répartition des coûts administratifs entre l'assurance obligatoire et complémentaire violait le principe du financement autonome prévu à l'article 22 alinéa 1 LAMal et à l'article 84 OAMal. Un rapport d'audit de l'OFSP attestait même que les clés de répartition appliquées par le Groupe Mutuel se rapprochaient de la réalité économique. Les questions relatives aux frais publicitaires, au financement de l'infrastructure mobilière ou aux loyers versés relèvent de choix stratégiques et organisationnels qui échappent au contrôle juridictionnel direct.

Cette décision est notable car elle précise rigoureusement le standard de preuve applicable lors de la contestation judiciaire d'une prime d'assurance-maladie approuvée par l'autorité de surveillance, distinguant clairement la vraisemblance prépondérante habituelle en droit des assurances sociales de la preuve stricte requise ici.

Regeste

Art. 61 KVG; Art. 89 ff. KVV; Beschwerdeverfahren bei Streitigkeit betreffend einen im Einzelfall in Anwendung eines Prämientarifs der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ergangenen Entscheid. Die Genehmigung der Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch das Bundesamt für Gesundheit begründet die Vermutung, dass die betreffenden Tarife angemessen sind. Der Versicherte kann diese Vermutung nur durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegen (E. 6.2). Angesichts der gebotenen richterlichen Zurückhaltung bei der konkreten Überprüfung der Rechtmässigkeit einer Tarifklausel darf dieser die Gültigkeit im Einzelfall nur bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Prämienhöhe nach sich zieht, versagt werden (E. 4.4 und 6.3).

Décisions apparentées

• Assuré conteste prime assurance-maladie: contrôle judiciaire validité clause tarifaire requis, cause renvoyée (art. 6 CEDH)BGer · BGE 131 V 66 · 01.02.2005