Coordination allocation impotence AVS et soins à domicile: fixation forfaitaire frais non prouvés (Art. 78 al. 2 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 34 LAVS Art. 36 RAI Art. 78 LAMal Art. 110 KVV Art. 122 KVV Art. 110 OAMal Art. 122 OAMal Art. 7 OPAS

Résumé

Une assurée percevant une allocation pour impotence grave de l'AVS et bénéficiant de prestations de soins à domicile prises en charge par son assureur-maladie conteste la réduction appliquée au titre de la coordination des prestations. L'assureur-maladie avait initialement accepté de réduire le montant déductible de l'allocation pour impotence d'un forfait journalier et de certains frais allégués mais non prouvés, tels que le nettoyage chimique et les produits hygiéniques. Le tribunal cantonal a annulé cette décision et renvoyé la cause en ordonnant une déduction supplémentaire incluant des frais d'aide ménagère non justifiés par pièces.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l'assureur-maladie et fixe le montant des frais non prouvés dus à l'impotence et non couverts par ailleurs à 450 francs par mois, soit 15 francs par jour. La cour rappelle que l'allocation pour impotence de l'AVS et les prestations de soins de base de l'assurance-maladie obligatoire ne sont pas de même nature, mais qu'une réduction pour surindemnisation est justifiée lorsque les prestations servent à rembourser des coûts liés à l'impotence. Contrairement aux premiers juges qui avaient admis une déduction représentant 88% de l'allocation, incluant des frais d'aide ménagère facilement prouvables, le Tribunal fédéral estime que ce montant dépasse les limites usuelles. En se fondant sur la jurisprudence relative aux frais usuels découlant d'un mode de vie courant et en tenant compte de l'évolution du montant de l'allocation pour impotence grave, la cour fixe un nouveau forfait de 15 francs par jour, correspondant à 56% de l'allocation versée en 1999. Les conclusions de l'assurée visant l'octroi intégral des prestations sans aucune réduction sont rejetées.

La décision repose sur l'article 78 alinéa 2 LAMal concernant la coordination des prestations et la prévention de la surindemnisation, ainsi que sur les articles 110, 122 alinéas 1 et 2 lettre b OAMal définissant la priorité des autres assurances sociales et les conditions de calcul de la surindemnisation. Sont également applicables l'article 7 alinéa 2 OPAS énumérant les prestations de soins remboursables, l'article 42 alinéa 2 LAI et l'article 43bis alinéas 1, 3 et 5 LAVS régissant l'allocation pour impotence, ainsi que les articles 36 alinéas 1 et 3 RAI précisant les actes ordinaires de la vie et les besoins de surveillance personnelle.

Regeste

Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2 KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Hilflosenentschädigung der AHV. Bestimmung der auf die Hilflosigkeit zurückzuführenden, nicht nachgewiesenen und auch nicht anderweitig gedeckten Kosten, welche bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen sind. Regeste Art. 78 al. 2 LAMal; art. 110 et 122 OAMal; art. 7 al. 2 OPAS: Coordination des prestations, surindemnisation, prestations de l'assurance obligatoire des soins et allocation pour impotent de l'AVS. Fixation du montant des frais non prouvés dus à l'impotence et non couverts par ailleurs qui ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Regesto Art. 78 cpv. 2 LAMal; art. 110 e 122 OAMal; art. 7 cpv. 2 OPre: Coordinamento delle prestazioni, sovrindennizzo, prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e assegno per grandi invalidi dell'AVS. Determinazione dell'importo delle spese non comprovate riconducibili alla grande invalidità e non coperte altrimenti che non devono essere prese in considerazione nel calcolo del sovrindennizzo.