Unfallversicherer verweigert Kostenübernahme für Hauspflege durch nicht tarifgebundene Spitex: Keine Verweigerung möglich bei fehlendem Wahlrecht der Versicherten (Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG)

Tragende Normen

Art. 18 OAINF Art. 10 UVG Art. 21 UVG Art. 53 UVG Art. 56 UVG Art. 18 UVV Art. 70b UVV

Zusammenfassung

Die versicherte Person A. erlitt 2007 eine inkomplette Tetraplegie und ist seither auf medizinische Pflege zu Hause angewiesen, die von ihrem Lebenspartner und der Spitex B. erbracht wird. Der Unfallversicherer Helsana stellte ab 1. Januar 2019 die Kostenübernahme für die Pflegeleistungen der Spitex B. ein, weil diese dem Spitex-Tarifvertrag nicht beigetreten war. A. erhob Einsprache, die Helsana abwies. Vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden wurde der Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Helsana zurückgewiesen. Die Helsana legte Beschwerde beim Bundesgericht ein und beantragte die Bestätigung ihres Entscheids.

Das Bundesgericht wies die Beschwerde der Helsana Unfall AG ab und bestätigte damit die Vorinstanz. Es stellte fest, dass die Spitex B. als zugelassene Organisation im Sinne von Art. 51 KVV und Art. 53 Abs. 2 UVG tätig ist und daher grundsätzlich Anspruch auf Kostenübernahme nach Art. 18 Abs. 1 UVV besteht. Der Umstand, dass Spitex B. dem Spitex-Tarifvertrag nicht beigetreten ist, beeinträchtigt ihre Zulassung nicht. Entscheidend ist vielmehr, dass die versicherte Person A. kein Wahlrecht nach Art. 10 Abs. 2 UVG besitzt, weil die anderen vor Ort tätigen privaten Spitexorganisationen keine Kapazitäten für die erforderliche Pflege haben – diesen Sachverhalt bestreitet die Helsana nicht. Unter diesen Umständen kann das Auswahlermessen des Unfallversicherers nach Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG nicht zum Tragen kommen. Der Wortlaut dieser Norm ist teleologisch zu reduzieren, da er sonst im Widerspruch zum gesetzgeberischen Willen stünde, die Wahlfreiheit der Versicherten nicht wesentlich einzuschränken und Versorgungslücken zu vermeiden. Die Abrechnung der Pflegeleistungen erfolgt daher nach dem Spitex-Tarifvertrag gemäss Art. 70b UVV und der Verordnung vom 17. September 1986 über die Tarife der Heil- und Kuranstalten in der Unfallversicherung (Art. 1). Eine willkürliche oder bundesrechtswidrige Rechtsanwendung liegt nicht vor.

Regeste

Art. 10 Abs. 3 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause; Art. 53 und Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG; Spitex-Tarifvertrag (in der seit 1. Januar 2019 geltenden Fassung); Kostenübernahmepflicht für Leistungen nach Art. 18 UVV. Der Wortlaut von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG drückt den Willen des Gesetzgebers insoweit nicht aus, als dieser es dem Unfallversicherer nicht erlauben wollte, die Kostenübernahme für die erbrachten Pflegeleistungen zu verweigern, sofern der zugelassene Leistungserbringer keine Vertragsorganisation ist. Das mit der Formulierung von Art. 56 Abs. 1 Satz 2 UVG grundsätzlich eingeräumte Auswahlermessen des Unfallversicherers kann jedenfalls dann nicht zum Tragen kommen, wenn die versicherte Person ihrerseits insofern kein Wahlrecht nach Art. 10 Abs. 2 UVG besitzt, als eine Leistungserbringung durch eine andere zugelassene Organisation, die zusätzlich dem Spitex-Tarifvertrag beigetreten ist, nicht gewährleistet werden kann (E. 3 und 6). Es ist hinsichtlich Tarifhöhe und Berechnung nach dem Spitex-Vertrag abzurechnen (E. 7). Regeste Art. 10 al. 3 LAA (dans sa teneur en vigueur dès le 1 er janvier 2017); art. 18 al. 2 let. a OLAA (dans sa teneur en vigueur dès le 1 er janvier 2017); aide et soins à domicile; art. 53 et art. 56 al. 1, deuxième phrase, LAA; convention tarifaire Spitex (dans sa teneur en vigueur dès le 1 er janvier 2019); obligation de prise en charge des prestations selon l'art. 18 OLAA. Le libellé de l'art. 56 al. 1, deuxième phrase, LAA n'exprime pas la volonté du législateur dans la mesure où celui-ci n'a pas voulu permettre à l'assureur-accidents de refuser la prise en charge des soins dispensés si le fournisseur de prestations agréé n'a pas signé ou adhéré à une convention tarifaire. Le pouvoir discrétionnaire accordé en principe à l'assureur-accidents par la formulation de l'art. 56 al. 1, deuxième phrase, LAA ne peut en tout cas pas s'exercer lorsque la personne assurée ne dispose pas, de son côté, d'un libre choix selon l'art. 10 al. 2 LAA, dans la mesure où la fourniture de prestations ne peut pas être garantie par une autre organisation agréée, qui aurait quant à elle adhéré à la convention tarifaire Spitex (consid. 3 et 6). La facturation doit se faire selon la convention Spitex en ce qui concerne le niveau tarifaire et le calcul (consid. 7). Regesto Art. 10 cpv. 3 LAINF (nella versione in vigore dal 1° gennaio 2017); art. 18 cpv. 2 lett. a OAINF (nella versione in vigore dal 1° gennaio 2017); assistenza e cure a domicilio; art. 53 e art. 56 cpv. 1 seconda frase LAINF; Convenzione tariffale Spitex (nella versione in vigore dal 1° gennaio 2019); obbligo di assunzione dei costi per prestazioni secondo l'art. 18 OAINF. Il testo legale dell'art. 56 cpv. 1 seconda frase LAINF non esprime il volere del legislatore nella misura in cui questo non voglia permettere all'assicuratore contro gli infortuni di rifiutare l'assunzione dei costi per le cure se il fornitore di prestazioni autorizzato non ha sottoscritto o non ha aderito a una convenzione tariffale. Il potere discrezionale accordato di massima all'assicuratore contro gli infortuni dalla formulazione dell'art. 56 cpv. 1 seconda frase LAINF non può in ogni caso essere esercitato quando la persona assicurato non dispone da parte sua di una libera scelta secondo l'art. 10 cpv. 2 LAINF, nella misura in cui la fornitura di prestazioni non può essere garantita da un'altra organizzazione autorizzata, che abbia aderito alla convenzione tariffale Spitex (consid. 3 e 6). La fatturazione si deve svolgere secondo la convenzione tariffale Spitex per quanto attiene al livello tariffale e al calcolo (consid. 7).

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