Verspätete Krankmeldung in freiwilliger Taggeldversicherung: Leistungsbegrenzung auf sechs Monate verhältnismässig, Sache zur Prüfung der AVB-Bekanntgabe zurückgewiesen (Art. 72 KVG)

Tragende Normen

Art. 57 KVG Art. 72 KVG

Zusammenfassung

Die Erbinnen eines 1999 verstorbenen Versicherten verlangen von der Visana Krankentaggeld für einen Zeitraum von über 18 Monaten vor der Meldung der Arbeitsunfähigkeit im August 1999. Die Krankenkasse lehnte Leistungen für die Zeit vor Februar 1999 wegen verspäteter Anzeige ab und berief sich auf ihre Allgemeinen Vertragsbedingungen, wonach bei entschuldbarer Verspätung höchstens sechs Monate rückwirkend geleistet werden. Die Erbinnen machten geltend, diese Bestimmung sei ihnen nicht bekannt gegeben worden und verstosse gegen das Verhältnismässigkeitsprinzip sowie gegen die Rechtsprechung zu entschuldbaren Meldeverzögerungen.

Das Bundesgericht weist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde teilweise gutgeheissene Sache zur ergänzenden Abklärung an das kantonale Versicherungsgericht zurück. Zwar hält das Gericht fest, dass die vertragliche Regelung der Visana, welche bei verspäteter Meldung die Leistungen auf maximal sechs Monate vor dem Meldetag beschränkt, als zulässige Verwirkungsfolge und nicht als unzulässige Sanktion zu qualifizieren ist und dem Verhältnismässigkeitsprinzip entspricht. Diese Begrenzung dient der Wahrung der Kontrollfunktion der Kassen und der Vermeidung von Beweisproblemen bei weit zurückliegenden Fällen, weshalb sie auch bei entschuldbarer Verspätung bundesrechtskonform ist.

Hinsichtlich der Anwendbarkeit dieser Bedingungen ordnet das Gericht jedoch eine Rückweisung an. Da das Antragsformular aus dem Jahr 1977 nicht aktenkundig ist und unklar bleibt, ob der Verstorbene bei Vertragsabschluss oder durch spätere Publikationen im offiziellen Organ der Kasse wirksam auf die Meldepflichten und deren Folgen hingewiesen wurde, muss die Vorinstanz prüfen, ob die statutarischen Vorschriften gemäss Treu und Glauben entgegengehalten werden können. Fehlt der Nachweis einer ordnungsgemässen Bekanntgabe, käme eine Leistungsbeschränkung bis zum 24. Februar 1999 nicht in Betracht. Entsprechend dem Verfahrensausgang wird den Beschwerdeführerinnen eine Parteientschädigung zugesprochen.

Regeste

Art. 72 KVG: Freiwillige Taggeldversicherung. Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit in der freiwilligen Taggeldversicherung. Die Kassen dürfen in ihren Statuten und Reglementen die Leistungen der Taggelder bei verspäteter Meldung, die auf entschuldbare Gründe zurückzuführen ist, in der Weise beschränken, dass sie nur bis höchstens ein halbes Jahr vor dem Meldetag ausgerichtet werden. Mitteilung von Kassenbestimmungen. Wurde die versicherte Person anlässlich des Versicherungsabschlusses auf die vertraglichen Bestimmungen über die Meldepflichten und die Sanktion bei deren Verletzung aufmerksam gemacht und hat sie sich damit einverstanden erklärt, muss sie sich diese entgegenhalten lassen und kann nicht geltend machen, neue Allgemeine Vertragsbedingungen, welche nichts anderes enthalten, seien ihr nicht mitgeteilt worden.

Verwandte Entscheide

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