Rimborso cure estero negato: mastectomia svizzera non comporta rischi maggiori rispetto quadrantectomia Italia (Art. 34 cpv. 2 LAMal)

Norme determinanti

Art. 32 LAMal Art. 34 LAMal Art. 36 KVV

Riassunto

Un'assicurata affetta da carcinoma mammario ricorre contro la cassa malati Helsana per ottenere il rimborso delle spese sostenute per un intervento di quadrantectomia con radioterapia intraoperatoria eseguito in Italia. La prestazione non era effettuabile in Svizzera, dove l'unica alternativa terapeutica proposta era la mastectomia radicale. L'assicurata sostiene che il trattamento estero permettesse la conservazione del seno evitando i rischi psicologici e fisici legati alla mutilazione, invocando anche la libera circolazione dei servizi secondo l'Accordo sulla libera circolazione delle persone. La cassa malati e il Tribunale cantonale hanno respinto la domanda ritenendo che la terapia disponibile in Svizzera fosse adeguata e non comportasse rischi significativamente superiori.

Il Tribunale federale ha respinto il ricorso confermando il diniego della presa a carico dei costi per il trattamento effettuato all'estero. I giudici hanno accertato, sulla base di una perizia giudiziaria vincolante, che sebbene l'intervento conservativo realizzato in Italia offrisse vantaggi innegabili come la conservazione della mammella, l'alternativa terapeutica in Svizzera (mastectomia) rappresentava lo standard medico riconosciuto e non comportava per la paziente rischi importanti e considerevolmente più elevati ai sensi dell'art. 34 capoverso 2 LAMal.

La Corte ha ribadito che i "motivi d'ordine medico" devono essere interpretati in maniera rigorosa per evitare forme di turismo medico a carico dell'assicurazione obbligatoria. Nel caso specifico, non sussisteva una grave lacuna nell'offerta di cura svizzera tale da giustificare un'eccezione al principio di territorialità sancito dall'art. 36 capoverso 1 OAMal. Il fatto che la mastectomia fosse un intervento mutilante e avesse un impatto psicologico rilevante su una giovane donna già provata da precedenti terapie oncologiche non era sufficiente a configurare un rischio medico irresponsabile o notevolmente superiore rispetto all'opzione estera, specialmente in assenza di dati scientifici consolidati sui risultati a lungo termine della tecnica innovativa applicata in Italia.

Infine, il Tribunale ha escluso l'applicabilità dell'art. 5 capoverso 3 ALC invocato dalla ricorrente, precisando che tale accordo disciplina la legalità del soggiorno ma non regola le modalità di fornitura e consumo di servizi medici sul territorio delle parti contraenti, né impone agli Stati di rimborsare prestazioni sanitarie erogate all'estero quando nel proprio territorio esiste un'offerta terapeutica efficace e appropriata.

Regesto

Art. 32 Abs. 1 und Art. 34 Abs. 2 KVG; Art. 36 Abs. 1 KVV; Behandlung im Ausland. Keine Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland aufgrund der Tatsache, dass die vom medizinischen Standpunkt aus verantwortbare und zumutbare therapeutische Alternative in der Schweiz nicht, gemäss einer engen Auslegung der "medizinischen Gründe" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG, wesentliche und deutlich höhere Risiken mit sich gebracht hätte (Bestätigung der Rechtsprechung gemäss BGE 131 V 271 und RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 231, K 102/02; E. 4.1). Regeste Art. 32 al. 1 et art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal; traitement à l'étranger. Refus de prendre en charge un traitement à l'étranger pour le motif que l'alternative thérapeutique en Suisse, raisonnable et exigible d'un point de vue médical, n'aurait pas comporté, selon une interprétation restrictive des "raisons médicales" de l'art. 34 al. 2 LAMal, des risques importants et notablement plus élevés (confirmation de la jurisprudence rendue à l' ATF 131 V 271 et in RAMA 2003 n° KV 253 p. 231, K 102/02; consid. 4.1). Regesto Art. 32 cpv. 1 e art. 34 cpv. 2 LAMal; art. 36 cpv. 1 OAMal; trattamento all'estero. Mancata presa a carico di un trattamento all'estero per il fatto che l'alternativa terapeutica in Svizzera, responsabile ed esigibile da un punto di vista medico, non avrebbe comportato, secondo una interpretazione rigorosa dei "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal, rischi importanti e considerevolmente più elevati (conferma della giurisprudenza resa in DTF 131 V 271 e in RAMI 2003 n. KV 253 pag. 231, K 102/02; consid. 4.1).

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