Assicurata richiede il rimborso per impianto dentale dopo infortunio: clausola contrattuale di esclusione per trattamento 'ineconomico' dichiarata inabituale e quindi inapplicabile (art. 18 cpv. 1 CO)

Norme determinanti

Art. 32 LAMal Art. 64 LAMal Art. 33 LCA Art. 100 LCA Art. 18 CO Art. 7 CPC

Riassunto

Un’assicurata ha subito un infortunio dentale in Italia nel novembre 2018, fratturandosi il dente 11. L’assicuratore sociale ha riconosciuto il nesso causale e ha rimborsato i costi iniziali (CHF 1'446.25), ma ha negato il rimborso per l’intervento successivo con impianto e corona (CHF 5'204.70), ritenendolo inefficace, inappropriato ed ineconomico. L’assicurata ha quindi ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni chiedendo il rimborso di CHF 4'000 sulla base della sua assicurazione complementare presso CV 1. L’assicuratore ha contestato la richiesta sostenendo che la copertura complementare non si applica perché il trattamento è stato effettuato in Svizzera e che, comunque, la clausola contrattuale esclude i trattamenti inefficaci, inappropriati o ineconomici.

Il Tribunale ha accolto parzialmente la petizione, condannando CV 1 a versare all’assicurata CHF 3'122.82, pari al 60% del preventivo di CHF 5'204.70 per l’impianto con corona al dente 11, poiché tale trattamento non è coperto dall’assicurazione obbligatoria contro le malattie (LAMal) e rientra espressamente nella copertura complementare per cure dentarie a seguito d’infortunio, fino a un massimo di CHF 4'000. Il Tribunale ha ritenuto inapplicabile la clausola contrattuale che esclude i trattamenti inefficaci, inappropriati o ineconomici, qualificandola come clausola inabituale ai sensi dell’art. 18 cpv. 1 CO: l’assicurata, priva di qualsiasi esperienza giuridica o assicurativa, non poteva ragionevolmente comprendere al momento della conclusione del contratto che tale clausola avrebbe reso sostanzialmente inutile la copertura complementare per gli infortuni dentali, dato che proprio tali interventi (impianti, protesi fisse) sono tipicamente esclusi dalla LAMal per motivi di economicità. Inoltre, la clausola contrasta palesemente con la disposizione contrattuale che prevede espressamente il rimborso delle cure dentarie non assunte dall’assicurazione obbligatoria. Non sono state percepite tasse di giustizia e le spese processuali sono state poste a carico dello Stato. La decisione è notevole per l’applicazione rigorosa della regola della clausola inabituale nel settore delle assicurazioni sanitarie complementari, confermando che una clausola che svuota di contenuto la prestazione principale del contratto non può essere fatta valere nei confronti di un consumatore non esperto.

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