Tétraplégique demande une participation aux frais de soins à domicile: évaluation lacuneuse de la caisse annulée, cause renvoyée pour complément d’enquête (Art. 18 OLAA)

Normes déterminantes

Art. 18 OAINF Art. 18 OLAA Art. 10 LAA Art. 18 UVV

Résumé

Un assuré victime d’un accident de parapente en 1999, devenu tétraplégique, a obtenu une rente d’invalidité et une allocation pour impotent. Il conteste le montant de la participation de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA) aux frais de soins à domicile, fixé à 3'236 fr. 42 par mois à partir du 1er mars 2018. La juridiction cantonale a rejeté son recours. L’assuré fait appel au Tribunal fédéral, soutenant que l’évaluation de la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires (FSCMA) est incomplète et erronée, notamment concernant la vidange vésicale, le lavage de vessie, la mobilisation, la toilette intime, la pose de bas de compression et le soin des ongles. Il invoque une interprétation erronée de l’art. 18 OLAA et une constatation manifestement inexacte des faits.

Le Tribunal fédéral annule le jugement cantonal et la décision de la CNA et renvoie la cause pour complément d’enquête. Il constate que l’évaluation de la FSCMA est arbitraire et lacuneuse: pour la vidange vésicale, l’enquêtrice a retenu 4 minutes sans motivation, alors que le personnel soignant, l’épouse et le rapport de ParaHelp indiquent 15 minutes; pour le lavage de vessie, elle a retenu 15 minutes contre 25 à 30 minutes indiquées ailleurs, sans explication. Ces réductions non motivées violent l’obligation de prendre en compte l’ensemble du temps nécessaire à l’acte médical, y compris les gestes accessoires indissociables. L’installation sur le côté pour administration de suppositoire n’est pas couverte par l’allocation pour impotent, contrairement à ce qu’a estimé l’enquêtrice. La mobilisation d’une personne tétraplégique constitue un soin médical au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA lorsqu’elle est médicalement indiquée, mais a été faussement classée comme soin de base. La toilette intime post-évaporation urinaire/intestinale dépasse la simple assistance couverte par l’allocation pour impotent et doit être prise en charge. La pose de bas de compression ne relève pas de l’acte « se vêtir et se dévêtir » couvert par l’allocation et doit être réévaluée. Le soin des ongles, non couvert par l’allocation, exige aussi une participation de la CNA. Ces points sont régis par les art. 10 al. 3 LAA, 18 OLAA (al. 1, al. 2 let. a et let. b), 26 LAA, 7 al. 2 let. b et c OPAS. La cause est renvoyée à la CNA pour ordonner un complément d’enquête et rendre une nouvelle décision conforme à ces principes. Aucune mention de frais ou de compensation n’apparaît dans la décision.

Regeste

Art. 10 Abs. 3 Satz 2 UVG (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Art. 18 UVV (in der seit 1. Januar 2017 geltenden Fassung); Hilfe und Pflege zu Hause. Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts (E. 4). Definition des Begriffs der Hilfe und Pflege zu Hause (E. 5). Nur die von einer zugelassenen Person im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV durchgeführte medizinische Pflege zu Hause wird vom Versicherer ohne Kostenbeteiligung des Versicherten übernommen (E. 7). Der erforderliche zeitliche Bedarf zur Verrichtung der medizinischen Pflegehandlung im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV ist vom Versicherer vollumfänglich zu übernehmen; dabei sind sowohl deren technische Ausführung als auch die dazu in einem Konnex stehenden Begleithandlungen zu berücksichtigen. Wenn die medizinische Pflegehandlung durch eine nicht zugelassene Person ausgeführt werden kann (Art. 18 Abs. 2 lit. a UVV), berechnet sich der Beitrag des Versicherers anhand der Zeit, die für die Verrichtung der medizinischen Pflegehandlung sowie der dafür nötigen Begleithandlungen erforderlich ist (E. 8.4). Abgrenzung zwischen einzelnen medizinischen und nichtmedizinischen Pflegehandlungen im Sinne von Art. 18 Abs. 2 UVV einerseits und nichtmedizinischen Pflegehandlungen, die durch die Hilflosenentschädigung nach Art. 26 UVG abgedeckt werden, andererseits (E. 9). Regeste Art. 10 al. 3, 2 e phrase, LAA (dans sa teneur en vigueur depuis le 1 er janvier 2017); art. 18 OLAA (dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2017); aide et soins à domicile. Pouvoir d'examen du Tribunal fédéral (consid. 4). Définition de la notion d'aide et de soins à domicile (consid. 5). Seuls les soins médicaux à domicile dispensés par une personne autorisée au sens de l'art. 18 al. 1 OLAA sont pris en charge par l'assureur sans que l'on puisse exiger une participation de l'assuré à leurs coûts (consid. 7). Le temps nécessaire à la réalisation d'un soin médical au sens de l'art. 18 al. 1 OLAA doit entièrement être pris en charge par l'assureur; il convient de tenir compte à la fois de l'acte technique et des gestes accessoires. Si un soin médical peut être effectué par une personne non autorisée (art. 18 al. 2 let. a OLAA), la participation de l'assureur doit être calculée sur le temps nécessaire à la réalisation du soin médical, y compris les gestes accessoires nécessairement liés à ce dernier (consid. 8.4). Délimitation entre certains soins médicaux, respectivement non médicaux au sens de l'art. 18 al. 2 OLAA, d'une part, et les soins non médicaux couverts par l'allocation pour impotent selon l'art. 26 LAA, d'autre part (consid. 9). Regesto Art. 10 cpv. 3 seconda frase LAINF (nella versione in vigore dal 1° gennaio 2017); art. 18 OAINF (nella versione in vigore dal 1° gennaio 2017); assistenza e cure a domicilio. Potere di esame del Tribunale federale (consid. 4). Definizione del concetto di assistenza e cure a domicilio (consid. 5). Soltanto le cure mediche a domicilio dispensate da una persona autorizzata nel senso dell'art. 18 cpv. 1 OAINF sono presi a carico dell'assicuratore senza che si possa esigere una partecipazione dell'assicurato ai costi (consid. 7). Il tempo necessario per l'espletamento di una cura medica a norma dell'art. 18 cpv. 1 OAINF deve essere preso a carico completamente dall'assicuratore; bisogna al riguardo tenere conto sia del gesto tecnico sia di quelli accessori. Se la cura medica può essere effettuata da una persona non autorizzata (art. 18 cpv. 2 lett. a OAINF), la partecipazione dell'assicuratore deve essere calcolata sul tempo necessario all'espletamento della cura medica, compresi i gesti accessori necessariamente connessi a quest'ultima (consid. 8.4). Delimitazione fra singole cure mediche e non mediche secondo l'art. 18 cpv. 2 OAINF, da una parte, e le cure non mediche coperte dall'assegno per grandi invalidi di cui all'art. 26 LAINF, dall'altra parte (consid. 9).