Assicuratori malattia vincono: nulla risoluzione cantonale su fatturazione dialisi SwissDRG (art. 53 LAMal)

Norme determinanti

Art. 53 LAMal

Riassunto

Quarantatré assicuratori malattia, rappresentati da tarifsuisse AG, hanno impugnato davanti al Tribunale amministrativo federale la risoluzione del Consiglio di Stato del Canton Ticino dell'11 luglio 2018 riguardante le modalità di fatturazione delle prestazioni di dialisi (gruppi Z39 e Z54) elencate nei compensi supplementari della struttura tariffaria SwissDRG. Il provvedimento cantonale stabiliva che tali prestazioni, erogate durante una degenza ospedaliera per motivi estranei alla patologia nefrologica, dovessero essere considerate ambulatoriali e fatturate interamente all'assicuratore malattia, escludendo la partecipazione cantonale ai costi prevista dall'art. 49a LAMal. La vertenza ha sollevato questioni preliminari sulla competenza del Tribunale amministrativo federale rispetto al Tribunale cantonale amministrativo ticinese e sulla natura giuridica della decisione impugnata in relazione al diritto tariffario federale.

Il Tribunale amministrativo federale ha accolto il ricorso dichiarando nulla la risoluzione del Consiglio di Stato del Canton Ticino dell'11 luglio 2018. In via preliminare, il Tribunale ha affermato la propria competenza a dirimere la vertenza ai sensi dell'art. 53 LAMal, ritenendo che la questione tocchi aspetti tariffali federali e colmando una lacuna legale, nonostante la risoluzione cantonale indicasse come rimedio il ricorso al tribunale cantonale.

Nel merito, il Tribunale ha constatato che il provvedimento cantonale è nullo per incompetenza materiale e funzionale. Il Consiglio di Stato ha usurpato la competenza del Tribunale arbitrale cantonale, che è l'unica autorità legittimata a dirimere controversie concrete tra assicuratori e fornitori di prestazioni sull'applicazione delle tariffe. Inoltre, la risoluzione viola il diritto federale e la struttura tariffaria SwissDRG approvata dal Consiglio federale, poiché i concetti di prestazione stazionaria e ambulatoriale sono definiti esaustivamente a livello federale (art. 3 e 5 OCPre) e non possono essere modificati unilateralmente dal Cantone. Le prestazioni dei gruppi Z39 e Z54, se erogate durante una degenza ospedaliera e medicalmente indicate, costituiscono compensi supplementari integrabili nel forfait DRG e soggetti alla ripartizione dei costi ex art. 49a cpv. 1 LAMal, indipendentemente dal mandato di nefrologia dell'istituto o dalla causa del ricovero. Limitare tale fatturazione solo agli istituti con mandato specifico lederebbe inoltre la libera scelta del fornitore (art. 41 LAMal) e la concorrenza tra ospedali (art. 39 LAMal).

In conseguenza della dichiarazione di nullità, il Tribunale ha ordinato la restituzione dell'anticipo spese di fr. 6'000.- versato dai ricorrenti e ha attribuito a questi ultimi un'indennità per spese ripetibili di fr. 8'000.- a carico dell'autorità cantonale, riconoscendoli integralmente vincenti. Nessun costo è stato posto a carico delle controparti cliniche che non avevano formulato richieste specifiche.

Regesto

Tariffe degli ospedali

Sentenze correlate

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