Sortie hospitalière post-partum avant dix jours: visites sage-femme sans franchise ni quote-part (art. 64 al. 7 LAMal)

Normes déterminantes

Art. 7 KLV Art. 29 LAMal Art. 64 LAMal Art. 7 OPAS Art. 16 OPAS

Résumé

Une assurée affiliée à une caisse-maladie accouche le 28 mars 1997 et quitte l'hôpital le 2 avril 1997. Une sage-femme effectue des visites post-partum à domicile du 3 au 7 avril 1997. La caisse prend en charge les honoraires mais facture à l'assurée une franchise et une quote-part pour ces soins. L'assurée conteste cette facturation devant le tribunal cantonal des assurances, qui rejette son recours en estimant que la durée d'hospitalisation était normale et ne constituait pas une sortie anticipée.

Le Tribunal fédéral admet le recours de l'assurée et annule la décision lui imposant une participation aux coûts. Il juge que les visites de la sage-femme effectuées entre le 3 et le 7 avril 1997 constituent des prestations de maternité exonérées de toute participation financière selon l'article 64 alinéa 7 LAMal.

La cour retient que la notion de sortie anticipée d'un hôpital au sens de l'article 16 alinéa 2 OPAS doit s'interpréter à la lumière de la convention tarifaire ASSF-CAMS. Selon cette convention, les soins de sage-femme sans prescription médicale sont couverts durant les dix jours suivant l'accouchement; au-delà, ils nécessitent une ordonnance car ils relèvent alors du traitement d'une atteinte à la santé. Par conséquent, toute sortie survenant avant l'expiration de ce délai de dix jours est réputée anticipée, garantissant ainsi l'égalité de traitement avec les accouchements à domicile ou ambulatoires.

En l'espèce, l'assurée ayant quitté l'hôpital le 2 avril 1997, soit cinq jours après l'accouchement du 28 mars 1997, elle se trouve dans le délai de dix jours prévu par l'article 16 alinéa 2 OPAS. Les prestations fournies par la sage-femme durant cette période tombent donc sous le régime de l'article 64 alinéa 7 LAMal, interdisant à l'assureur d'exiger une franchise ou une quote-part. Le montant de 174 fr. 40 réclamé à l'assurée doit être pris en charge intégralement par la caisse-maladie.

Regeste

Art. 29 Abs. 2 und Art. 64 Abs. 7 KVG; Art. 7 Abs. 2 und Art. 16 Abs. 2 KLV: Leistungen bei Mutterschaft ohne Kostenbeteiligung der Versicherten. Ein vorzeitiger Austritt aus einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege im Sinne von Art. 16 Abs. 2 KLV liegt vor, wenn die Wöchnerin eine solche Stelle vor Ablauf von zehn Tagen ab dem der Geburt folgenden Tag verlässt. In einem solchen Fall hat die Versicherte für den Rest dieses Zeitraumes Anspruch auf die - in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgeführten - Leistungen einer Hebamme, ohne dass, nach der Regelung von Art. 64 Abs. 7 KVG, der Krankenversicherer eine Kostenbeteiligung verlangen könnte. Regeste Art. 29 al. 2 et art. 64 al. 7 LAMal; art. 7 al. 2 et art. 16 al. 2 OPAS: Prestations en cas de maternité non soumises à participation de l'assurée. Il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers, au sens de l'art. 16 al. 2 OPAS, lorsque l'accouchée quitte un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en cause, aux prestations - énumérées à l'art. 7 al. 2 OPAS - fournies par une sage-femme et aucune participation ne peut être exigée par l'assureur-maladie, conformément à l'art. 64 al. 7 LAMal. Regesto Art. 29 cpv. 2 e art. 64 cpv. 7 LAMal; art. 7 cpv. 2 e art. 16 cpv. 2 OPre: Prestazioni in caso di maternità non soggette a partecipazioni ai costi a carico dell'assicurata. Configura uscita anticipata dall'ospedale oppure da un istituto di cure semiospedaliere giusta l'art. 16 cpv. 2 OPre il fatto per la puerpera di lasciare simile stabilimento prima della scadenza di un periodo di dieci giorni a decorrere dal giorno successivo al parto. In tal caso l'assicurata ha diritto, per il resto del periodo in questione, alle prestazioni - elencate all'art. 7 cpv. 2 OPre - fornite da una levatrice e, conformemente all'art. 64 cpv. 7 LAMal, alcuna partecipazione ai costi può essere riscossa da parte dell'assicuratore contro le malattie.

Décisions apparentées

• Grossesse extra-utérine avant la 13e semaine: participation aux coûts maintenue, traitement qualifié de maladie (Art. 29 al. 2 LAMal)BGer · BGE 144 V 184 · 23.04.2018