Trasferimento urgente extra-cantonale: sussiste urgenza se il medico valuta ex ante l'ospedale come unico idoneo rispettando la pianificazione (Art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal)

Norme determinanti

Art. 22 LPGA Art. 70 LPGA Art. 41 LAMal Art. 36 OAMal

Riassunto

Un assicurato domiciliato in Ticino viene ricoverato d'urgenza presso un ospedale locale per una fascite necrotizzante grave che mette in pericolo la vita. Il primario decide il trasferimento immediato all'ospedale universitario di Zurigo, ritenendolo l'unica struttura capace di fornire le cure necessarie, dopo aver tentato invano di contattare l'Ufficio del medico cantonale. L'assicuratore malattia SWICA paga integralmente i costi di degenza e chiede al Cantone Ticino il rimborso della differenza tariffaria ai sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal. L'autorità cantonale respinge la richiesta sostenendo che altri ospedali universitari figuranti nella lista ticinese avrebbero potuto trattare il paziente senza rischi maggiori. Il Tribunale delle assicurazioni conferma il diniego, basandosi su accertamenti successivi che dimostravano la disponibilità di strutture alternative equivalenti. L'assicuratore impugna la decisione davanti al Tribunale federale chiedendo l'annullamento e l'obbligo per il Cantone di assumere la propria quota parte dei costi.

Il Tribunale federale accoglie il ricorso e rinvia la causa all'Ufficio del medico cantonale per la determinazione della quota di competenza del Cantone Ticino. La corte stabilisce che l'assicuratore SWICA è legittimato ad agire in quanto ha anticipato l'intero importo della fattura ospedaliera, subentrando nei diritti dell'assicurato ai sensi degli art. 22 cpv. 2 lett. b e 70 LPGA.

Sul merito, il Tribunale federale precisa la nozione di urgenza ex art. 41 cpv. 2 LAMal per i pazienti già presenti nel proprio cantone di domicilio. A differenza dei casi di soggiorno temporaneo all'estero, qui l'urgenza giustifica il trattamento in una struttura extra-cantonale non (o solo parzialmente) inclusa nella lista del cantone di residenza soltanto se il paziente è costretto a rivolgersi a quello specifico fornitore di prestazioni per motivi medici. La possibilità teorica di essere curati in un altro ospedale elencato osta di principio al riconoscimento dell'urgenza, salvo che il medico curante abbia valutato ex ante, in base alle conoscenze disponibili al momento della decisione, che tale struttura fosse l'unica idonea.

Nel caso concreto, la valutazione del primario dell'ospedale Y., che il 17 aprile 2009 riteneva l'ospedale universitario di Zurigo l'unico centro in grado di salvare la vita del paziente, non può essere censurata sulla base di accertamenti effettuati successivamente dal tribunale cantonale. È decisivo che il medico abbia dimostrato la volontà di rispettare la pianificazione cantonale tentando ripetutamente di contattare l'Ufficio del medico cantonale prima del trasferimento. Gli accertamenti retrospettivi sulla disponibilità di altre strutture universitarie sono irrilevanti per la configurazione dell'urgenza al momento topico. La causa viene rinviata affinché l'autorità determini la quota cantonale e si pronunci anche sulla seconda degenza per continuità di cure, questione rimasta inesaminata.

Regesto

Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG (in der bis 31. Dezember 2008 gültig gewesenen Fassung); Notwendigkeit einer ausserkantonalen Spitalbehandlung und Verpflichtung des Wohnkantons zur Bezahlung der Kostendifferenz. Dringlichkeit der Behandlung in einem ausserkantonalen Spital, das nicht oder nur teilweise in der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt wird, ist allein dann anzunehmen, wenn die versicherte Person darauf angewiesen ist, gerade von diesem Leistungserbringer behandelt zu werden (E. 5.6). Ermessensspielraum des überweisenden Arztes, der sich indes auch im medizinischen Notfall in erster Linie an die in der kantonalen Spitalplanung bezeichneten Krankenhäuser halten muss (E. 5.8).