Assicurato 78enne con gravi disabilità: cura domiciliare economica nonostante costi superiori al ricovero (Art. 16 cpv. 1 MVG)

Norme determinanti

Art. 20 LAM Art. 16 MVG Art. 20 MVG

Riassunto

La SUVA Bellinzona, Assicurazione militare, contesta la decisione del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino che ha riconosciuto il diritto all'indennità per cure domiciliari a favore di K., un assicurato di 78 anni affetto da gravi disabilità motorie e cognitive. L'assicuratore sostiene che le spese per l'assistenza a domicilio sono eccessivamente elevate rispetto ai costi di un eventuale ricovero in una casa per anziani medicalizzata e chiede quindi di limitare o revocare tale prestazione. La controversia verte sulla valutazione dell'economicità della cura domiciliare nell'ambito dell'assicurazione militare contro gli infortuni e sul confronto tra i costi dell'assistenza domestica e quelli di una struttura residenziale.

Il Tribunale federale conferma la decisione cantonale riconoscendo il diritto alle cure domiciliari per l'assicurato di 78 anni gravemente disabile. I giudici ritengono che la cura a domicilio sia più efficace e appropriata rispetto al ricovero in casa per anziani, poiché le strutture disponibili non garantiscono un'assistenza sufficiente (massimo 177 minuti giornalieri) né la continuità assistenziale necessaria.

Nonostante i costi della cura domiciliare superino quelli del ricovero di circa il 160% (differenza mensile di fr. 7'150.-), il Tribunale non ravvisa una sproporzione manifesta ai sensi dell'art. 16 cpv. 1 MVG. Questa valutazione tiene conto della maggiore efficacia terapeutica dell'ambiente domestico, dello stato di salute critico e della limitata prospettiva di vita dell'assicurato, nonché del rischio concreto di ulteriore deperimento psichico derivante dallo sradicamento dall'ambiente familiare. Il principio di economicità viene applicato con flessibilità quando la cura domiciliare risulta nettamente superiore sotto il profilo medico e umano.

La sentenza chiarisce che i criteri giurisprudenziali sviluppati per l'assicurazione malattie (LAMal) possono essere trasposti analogicamente all'assicurazione militare, pur adattandoli alla diversa struttura dei costi. Non esiste un limite percentuale rigido di economicità quando le due forme di cura non si equivalgono; prevale invece un esame concreto delle circostanze individuali che giustifica la preferenza per la cura domiciliare anche in presenza di differenze di spesa significative.

Regesto

Art. 16 Abs. 1 und 2, Art. 20 Abs. 1 MVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung): Bewilligung der Hauspflege und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Die Bewilligung der Hauspflege (Art. 20 Abs. 1 MVG) setzt die Erfüllung der in Art. 16 Abs. 1 und 2 MVG genannten Anspruchsvoraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit voraus. (Erw. 5.2.1 und 5.2.2) Kriterien bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer Hauspflege, wenn diese im Vergleich zu einem Pflegeheimaufenthalt mindestens gleich wirksam und zweckmässig ist. (Erw. 6.5-6.5.5)