Cure dentarie per infermità congenita: rimborso AOS negato se trattamento possibile prima dei 20 anni (Art. 19a OPre)

Norme determinanti

Art. 25 LAMal Art. 27 LAMal Art. 31 LAMal Art. 33 LAMal Art. 19a OPAS Art. 19a OPre

Riassunto

La ricorrente B. chiede il rimborso delle spese per un intervento odontoiatrico relativo a un prognatismo inferiore congenito all'assicuratore malattia Helsana Assicurazioni SA e al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. La controversia verte sull'applicabilità della copertura assicurativa obbligatoria delle cure medico-sanitarie per trattamenti dentari conseguenti a infermità congenita eseguiti dopo il compimento del ventesimo anno di età, in relazione ai criteri di necessità medica e alla ripartizione degli oneri tra assicurazione invalidità e assicurazione malattia.

Il Tribunale federale respinge la richiesta di rimborso delle spese d'intervento odontoiatrico avanzata dalla ricorrente. Sebbene sia pacifico che la ricorrente sia affetta da prognatismo inferiore congenito con angolo ANB di -3° e denti in posizione incrociata, soddisfacendo i requisiti tecnici dell'art. 19a cpv. 2 OPre, manca il presupposto della necessità medica del trattamento esclusivamente dopo il ventesimo anno di età.

La corte precisa la giurisprudenza stabilendo che sono considerate necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo le cure dentarie conseguenti a infermità congenita che, per ragioni mediche oggettive, richiedono un intervento oltre il 20° anno di età. L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non deve farsi carico di trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti o completati entro tale limite temporale a carico dell'assicurazione per l'invalidità, ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d'influenza dell'assicuratore malattia. Questa interpretazione si fonda sui lavori preparatori e sulla necessità di una corretta ripartizione degli oneri tra le due assicurazioni sociali, evitando che la libera scelta dell'assicurato determini il passaggio di competenza.

Nel caso concreto, non essendo dimostrato che il trattamento fosse medicalmente impossibile prima del compimento dei vent'anni, l'onere economico rimane escluso dalla copertura dell'assicurazione malattia. La decisione chiarisce inoltre che l'autore dell'ordinanza ha esercitato legittimamente il proprio potere di apprezzamento nel limitare l'obbligo prestativo alle sole fattispecie strettamente necessarie oltre la soglia anagrafica indicata.

Regesto

Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Art. 33 lit. d KVV; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung. Als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze - zu Lasten der Invalidenversicherung - hätten durchgeführt werden können, jedoch - aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen - nicht wurden (Erw. 5.2-5.5) (Präzisierung der Rechtsprechung in BGE 129 V 80). Regeste Art. 25, art. 27, art. 31 al. 1, art. 33 al. 2 et 5 LAMal; art. 33 let. d OAMal; art. 19a al. 1 let. a et al. 2 chiffre 22 OPAS: Traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale. Sont réputés nécessaires au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS seulement ceux des traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, pour des raisons médicales, requièrent une intervention au-delà de l'âge de 20 ans. L'assurance obligatoire des soins ne peut pas être appelée à répondre des coûts résultant de traitements qui auraient pu être effectués avant cette limite temporelle - et qui auraient été à la charge de l'assurance-invalidité - mais qui ne l'ont pas été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assureur-maladie (consid. 5.2-5.5) (précision de la jurisprudence rendue aux ATF 129 V 80). Regesto Art. 25, art. 27, art. 31 cpv. 1, art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal; art. 33 lett. d OAMal; art. 19a cpv. 1 lett. a e cpv. 2 cifra 22 OPre: Cure dentarie conseguenti ad infermità congenita. Sono da ritenersi necessarie ai sensi dell'art. 19a cpv. 1 lett. a OPre solo quelle cure dentarie conseguenti a infermità congenita, che, per ragioni d'indicazione medica, richiedono un intervento al di là del 20° anno di età. L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non può pertanto essere chiamata a rispondere delle spese occasionate da trattamenti che avrebbero potuto essere eseguiti entro tale limite temporale - e che sarebbero andati a carico dell'assicurazione per l'invalidità - ma che non lo sono stati per motivi esulanti dalla sfera d'influenza dell'assicuratore malattia (consid. 5.2-5.5) (precisazione della giurisprudenza resa in DTF 129 V 80).