Krankentaggeldversicherung: Versicherungsfall tritt erst mit Arbeitsunfähigkeit ein, nicht mit Krankheitserstmanifestation (Art. 20 Abs. 3 VVG)

Tragende Normen

Art. 20 VVG

Zusammenfassung

In einem Streit um Leistungen aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung stritten eine Versicherungsgesellschaft und ein versicherter Geschäftsführer über den Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls. Die Versicherung hatte die Zahlung von Taggeldern verweigert, da zum Zeitpunkt der gemeldeten Arbeitsunfähigkeit ein Deckungsunterbruch wegen nicht bezahlter Prämien bestand. Der Versicherte argumentierte, der Versicherungsfall sei bereits früher mit dem Ausbruch der Krankheit eingetreten, also noch in der gedeckten Zeit.

Das Bundesgericht hiess die Beschwerde der Versicherung gut und wies die Klage des Versicherten ab. Es entschied, dass bei einer Krankentaggeldversicherung der Versicherungsfall erst mit dem Eintritt der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit und nicht bereits mit der Erkrankung selbst eintritt.

Die Vorinstanz hatte angenommen, man müsse zwischen Primärereignis (Erkrankung) und Sekundärereignis (Arbeitsunfähigkeit) unterscheiden, wobei der Versicherungsfall mit der Erkrankung eintrete. Das Bundesgericht korrigierte diese Auslegung. Gestützt auf den Vertragszweck der Lohnausfallversicherung, welcher den Erwerbsausfall deckt, sowie auf die überwiegende bundesgerichtliche Rechtsprechung und Lehre, qualifizierte es die Arbeitsunfähigkeit als das befürchtete Ereignis. Eine Unterscheidung in Primär- und Folgeereignis wie sie einzelne Autoren vorschlagen, wurde verworfen, da sie zu praktischen Schwierigkeiten bei der Schadenminderungsobliegenheit führen würde.

Konkret war der Versicherte, ein Geschäftsführer, seit Februar 2013 wegen eines schweren Erschöpfungssyndroms (Burn-out) in ärztlicher Behandlung. Die erste dokumentierte Arbeitsunfähigkeit trat jedoch erst am 4. Oktober 2013 ein. Zu diesem Zeitpunkt ruhte die Leistungspflicht der Versicherung bereits seit dem 21. September 2013 aufgrund eines Verzugs bei der Prämienzahlung. Da der Versicherungsfall somit während der Dauer des Ruhens eintrat, bestand keine Leistungspflicht. Dies galt auch für die späteren Phasen der Arbeitsunfähigkeit im November und Dezember 2013, da es sich um dieselbe gesundheitliche Störung handelte und kein neuer Versicherungsfall eintrat.

Regeste

a Art. 20 Abs. 3 VVG; Verzugsfolgen; Ruhen der Leistungspflicht. Ist der Schuldner mit der Zahlung der Prämie in Verzug, ruht die Leistungspflicht des Versicherers; es besteht keine Leistungspflicht für versicherte Ereignisse, die während der Zeitdauer des Verzugs eintreten (E. 2.3). Regeste b Kollektiv-Krankentaggeldversicherung; Eintritt des Versicherungsfalls; Zeitpunkt. Auslegung eines Vertrags über eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung; Eintritt des Versicherungsfalls mit der (krankheitsbedingten) Arbeitsunfähigkeit (E. 3).